• slide1

Page 1 of 14

Bakermolen intakeformulier

Meld je eerst via telefoon of email aan en vul daarna dit formulier zo goed mogelijk in. Het formulier bestaat uit meerdere pagina's. Heb je na het invullen nog vragen, antwoorden of opmerkingen, vul deze dan in op het laatste tabblad.

Voorletters en roepnaam(*)
Ongeldige invoer

(meisjes-) Achternaam(*)
Vul je volledige achternaam in!

Geboortedatum(*)
Ongeldige invoer!

Woonadres(*)
Ongeldige invoer

Telefoonnummer overdag(*)
Ongeldige invoer

Evt. 2e tel.nr/mobiel nr.(*)
Ongeldige invoer

E-mail(*)
Ongeldige invoer

 
Beroep(*)
Ongeldige invoer

Burgelijke staat(*)
Ongeldige invoer

Burger Service Nummer(*)
Ongeldige invoer

Naam Ziektekosten-verzekeraar(*)
Ongeldige invoer

Polisnummer(*)
Ongeldige invoer

Aanvullend verzekerd(*)
Ongeldige invoer

Naam huisarts(*)
Ongeldige invoer

Apotheek(*)
Ongeldige invoer

Godsdienst/kerkgenootschap(*)
Ongeldige invoer

 

Gegevens Partner

Geslacht(*)
Ongeldige invoer

Achternaam(*)
Ongeldige invoer

Voorletters en roepnaam(*)
Ongeldige invoer

Geboortedatum (*)
Ongeldige invoer

Beroep(*)
Ongeldige invoer

Telefoonnummer(s)(*)
Ongeldige invoer

Is/zijn er een kind/kinderen uit een eerdere relatie?(*)
Ongeldige invoer

Indien ja, graag vermelden met geboortedatum, naam en geslacht.
Ongeldige invoer

 

Gezondheid en ziekten

Heb je ooit klachten (gehad) van:

Hoge bloeddruk(*)
Ongeldige invoer

Suikerziekte(*)
Ongeldige invoer

Schildklier aandoeningen(*)
Ongeldige invoer

Geslachtziekten(*)
Ongeldige invoer

Eventuele toelichting
Ongeldige invoer

Heb je alle vaccinaties op kinderleeftijd en/of kinderziektes gehad?(*)
Ongeldige invoer

Zo nee, welke niet?
Ongeldige invoer

 
Kom je regelmatig (voor jezelf) bij je huisarts of een medisch specialist?(*)
Ongeldige invoer

Zo ja, waarvoor?
Ongeldige invoer

Ben je ooit ernstig ziek geweest of geopereerd of heb je om andere redenen in een ziekenhuis gelegen? (*)
Ongeldige invoer

Zo ja, waarvoor?
Ongeldige invoer

Gebruik je medicijnen? (*)
Ongeldige invoer

Zo ja, om welke reden?
Ongeldige invoer

Let op! Wil je alle door jou gebruikte medicijnen meenemen naar het spreekuur of de naam en dosering noteren?

 
Ben je ergens allergisch voor?(*)
Ongeldige invoer

Zo ja, waarvoor?
Ongeldige invoer

Let op! Van belang is vooral een allergie voor medicijnen, latex of pleister.

Komen er bij jou en je partner in de familie mensen voor met een (ernstige) aangeboren lichamelijke of geestelijke aandoening? (*)
Ongeldige invoer

Denk bv. aan een klompvoet, lipspleet, open ruggetje, Downsyndroom, spier- of stofwisselingsziekte.

Is dit direct familie?(*)
Ongeldige invoer

 
Komen in jouw familie onderstaande ziektes voor bij een 1e-graads verwant? (Dit is moeder, vader, zus, of broer)

Suikerziekte(*)
Ongeldige invoer

Zo ja, bij welk familielid?
Ongeldige invoer

Hoge bloeddruk(*)
Ongeldige invoer

Zo ja, bij welk familielid?
Ongeldige invoer

 
Wat is je lengte?(*)
Ongeldige invoer

Wat was je gemiddelde gewicht voor de zwangerschap?(*)
Ongeldige invoer

Rook je?(*)
Ongeldige invoer

Zo ja, hoeveel?
Ongeldige invoer

Gebruik je alcohol?(*)
Ongeldige invoer

Zo ja, hoeveel?
Ongeldige invoer

Gebruik je drugs?(*)
Ongeldige invoer

Zo ja, welke en hoeveel?
Ongeldige invoer

Heb je wel eens psychologische hulpverlening gehad?(*)
Ongeldige invoer

Zo ja, kun je in het kort aangeven waar dit mee te maken had?
Ongeldige invoer

Heb je wel eens te maken gehad met huiselijk geweld?(*)
Ongeldige invoer

Zo ja, heb je hier hulp voor gehad?
Ongeldige invoer

 

Huidige zwangerschap

Wat was de eerste dag van je laatste menstruatie?(*)
Ongeldige invoer

Op welke datum was je zwangerschapstest positief?(*)
Ongeldige invoer

Heb je vóór deze zwangerschap anticonceptie gebruikt? (*)
Ongeldige invoer

Welke vorm van anticonceptie heb je gebruikt?(*)
Ongeldige invoer

Zo ja, tot wanneer?
Ongeldige invoer

Had je een regelmatige cyclus? En hoeveel dagen duurde deze?(*)
Ongeldige invoer

Gebruik je foliumzuur?(*)
Ongeldige invoer

 
Is dit je eerste kind?(*)
Ongeldige invoer

Ga naar de volgende pagina

Ga 4 pagina's verder om het formulier te verzenden

 

Vorige zwangerschappen

Wanneer je in een vorige zwangerschap niet bij de Bakermolen onder controle bent geweest, wil je dan de gegevens van je vorige zwangerschap(pen) en bevalling(en) zo mogelijk meenemen. Wil je alstublieft alle doorgemaakte zwangerschappen vermelden? Ook een eventueel doorgemaakte miskraam of abortus. Het gaat om de volgende gegevens

Ben je met je vorige zwangerschappen onder controle geweest bij de Bakermolen?
Ongeldige invoer

Eventuele 1e zwangerschap

Datum eerste bevalling
Ongeldige invoer

Plaats
Ongeldige invoer

Zwangerschapsduur ten tijde van de bevalling
Ongeldige invoer

Geslacht en naam van het kind
Ongeldige invoer

Geboortegewicht
Ongeldige invoer

Hoeveelheid bloedverlies
Ongeldige invoer

Eventuele bijzonderheden / complicaties
Ongeldige invoer

 
Eventuele tweede zwangerschap

Datum tweede bevalling
Ongeldige invoer

Zwangerschapsduur ten tijde van de bevalling
Ongeldige invoer

Plaats
Ongeldige invoer

Geslacht en naam van het kind
Ongeldige invoer

Geboortegewicht
Ongeldige invoer

Hoeveelheid bloedverlies
Ongeldige invoer

Eventuele bijzonderheden / complicaties
Ongeldige invoer

 
Eventuele meerdere zwangerschappen

Beschrijving overige zwangerschappen
Ongeldige invoer

Miskraam/abortus

Datum abortus
Ongeldige invoer

Plaats
Ongeldige invoer

Bloedverlies
Ongeldige invoer

Eventuele bijzonderheden / complicaties / medicatie / ingrepenentuele bijzonderheden / complicaties / medicatie / ingrepen
Ongeldige invoer

 
Validatiecode(*)
Validatiecode   VerversOngeldige invoer

Built with HTML5 and CSS3 | Copyright © 2013 BringMeOnline